JT Slayt Gösterisi modülü resimleri yüklüyor. Lütfen bekleyiniz...
100 Altın İnsanAtlas Online1 FARKINDALIK OLUŞTURMAK İÇİN SENDE 1 ADIM AT !
15 ARALIK 2017
Turkish (Turkiye)English (United Kingdom)

DESTEK

Bize destek olmak için tıklayın...

    
JT Slayt Gösterisi modülü resimleri yüklüyor. Lütfen bekleyiniz...
Hawking'den Mesaj Var!Dünya Engelliler Gününde Sosyal EngellilerDMD ve SMA Hakkında Yeni Gelişmeler (Aralık 2016)Unicef'in STK'lılarla Toplantısı GerçekleştirildiKASDER Erken Yılbaşı Kutlaması
JT Slayt Gösterisi modülü resimleri yüklüyor. Lütfen bekleyiniz...
Kas Hastalarına ve KamuoyunaÜye ve Gönül Dostlarımızın Dikkatine!Bir Farkındalık ve Yardım Projesi1 FARKINDALIK OLUŞTURMAK İÇİN SENDE 1 ADIM AT!Yarışmamızın Ödül Törenine Bekliyoruz
JT Slayt Gösterisi modülü resimleri yüklüyor. Lütfen bekleyiniz...
Fizyoterapi HizmetlerimizEl Becerileri EdindirmeUlaşım DesteğiOnline Psikoloji DesteğiDerneğimiz Uluslararası KongrelerdeMesleki RehabilitasyonEvde Bakım Hizmetleri Sosyal EtkinliklerSosyal Hizmet Desteği

DMD'de YENİ GELİŞMELER–PPMD

C.Özdemir 2

DUCHENNE MÜSKÜLER DİSTROFİ (DMD)YENİ GELİŞMELER–PPMD 

Duchenne bu hastalığı tarif eden Fransız nörolog. En az 150 yıldan beri biliniyor. Genetik bir hastalık olduğunu hasta çocuğun 2/3 oranında taşıyıcı bir anneden doğduğunu bu dergide birkaç kez yinelendi. Son yıllarda tedaviye yönelik önemli gelişmeler oldu. 

 İki oğlunu bu hastalıkla kaybeden Amerikalı bir anne (Pat Furlong) girişimi ile hasta aileleri ve bilim insanlarını bir araya getiren PPMD (Parents Project Müsküler Distrofi) kuruldu. Duchenne araştırmacısı bilim insanları ile ailelerin çocukları ile birlikte olduğu toplantılar yapılıyor. Bu yıl 17 Şubat'ta Roma'da yapılan böyle bir toplantıya çağrılı olarak katıldım.

 Tedavi olanakları ve süregelen araştırmalar geniş bir şekilde sunuldu ve tartışıldı. Bir kahvaltı toplantısında ülke temsilcileri (çoğunlukla dernekler) memleketlerindeki durumu sundular. Zengin ve gelişmiş ülkelerle bizimkiler (gelişmemişler) arasındaki fark beklendiği gibi hemen ortaya çıkıyor. Kayıt ve data toplama. (Registries ve Datacollection)  benzer ülkeler gibi bizde çok yetersiz. Gelişmişler binlerce gönüllü ile çalışıyor, destek görüyorlar. İsrail Treat NMD registry den yararlanıyor. UK de benzer şekilde 1000 vakalık TREAT NMD database den yararlanıyor..Biz gerek hasta aileleri gerekse yönetimle işbirliği yapmakta zorluk çekiyor, hayatta kalmaya çalışıyoruz. Ben eksiklerimizle birlikte yaşam kalitesini yükseltmek hasta ve aileleri bilgilendirme yanlış aldatıcı tedavilerden koruma gibi işlevlerimiz olduğunu anlattım.

 

Roma'daki toplantıda Türkiye'den 4 yaşındaki duchenne tanılı bir çocuğun babası ile tanıştım Baran Köseoğlu..Bilime yakınlığı ile gelişmeleri yakından ve dikkat çekici bir bilgilenme ile izleyen bir genç baba.. Ondan çok yararlandım. O Temmuz başında benim katılamadığım Şikago'da yapılan yeni bir PPMD toplantısına katıldı. Bu toplantıda sunulanlarla ile birlikte onun notları ve tespitlerini birlikte gözden geçirdik. Bu yazıda bu iki toplantının altı çizilecek önemli noktalarını vereceğim. Ama ondan önce ve konunun anlaşılmasını sağlamak için aşağıdaki bilgileri yineleyeceğim: 

Hastalık çok düşük sayıda istisna ile erkek çocuklarda görülüyor. Kız çocuğu taşıyıcı anneden hastalık genini aldığı halde cinsiyet kromozomu X koruyuculuğunda hasta olmuyor. Erkekte ise Y cinsiyet kromozomunun böyle bir yeteneği yok. Yaklaşık 5000 de bir doğumda 1 duchenne dünyaya geliyor. Yani bu hastalığın akraba evliliği ile ilgisi yok. Taşıyıcı anneler var. 3 de bir oranında anneden bağımsız mutasyon var. Yani anneden bağımsız kalıtımsal hastalık söz konusu. Bu nedenle annenin taşıyıcı olup olmadığı araştırmayı gerektiriyor.


Bu çocukların erkenden akranlarından farklı olduğu merdivenlerde ve çömelip kalkarken fark ediliyor. Lordoz durumunda ve çok defa ayak ucunda yürüyorlar. Baldırları şişkin oluyor (psödohipertrofi). 10 yaş civarında çocuklar artık yürüyemiyorlar ve onlar için tekerlekli sandalye  zorunlu hale geliyor. Daha sonraki yaşlarda solunum yetersizliği, skolyoz, yutma zorluğu ve özellikle kalp tutlması (kardiomiyopati) ortaya çıkabiliyor. Bu çocukları biz ülkemizde 20 yaş civarında kaybediyoruz. Buna karşılık Avrupa ülkelerinde 30-40 arası hastalar görüyoruz. Türkiye'de de çok az sayıda 30 ulaşan hastalar var.


Bu hastalığın doğal seyri  için sağlıklı bir tespit yapılabilirse ilaç denemelerinde bunun placebo yerin geçebileceği belirtiliyor. Fizik tedavi, rehabilitasyon önlemleri skolyoz operasyonu ve yeni tedavileri aşağıda anlatacağım:

 Hastalıktan sorumlu gen 1986 yılında  bulundu. 1 yıl sonra bu genin kodladığı, ürettiği protein keşfedildi. Ona distrofin adı verildi. Hastalıktan sorumlu genin bulunması kuşkusuz dev bir adımdı ve tedavi konusunda büyük umutlar getirdi. Kusurlu gen yerine sağlam gen verilebilirse o zaman radikal bir tedavi gerçekleşecekti. Ancak bu konudaki çalışmalar başarılı olmadı. Vücudun en büyük geni için çeşitli engeller ortaya çıkıyordu. Organizma gen ya da mini genleri kabul etmiyordu. Bu konuda son Chicago toplantısında ilk umutların verildiğini söyleyebiliriz. Ondan bahsedeceğim.. Adeno- Associated yani virusa yüklenmiş minigen çalışmaları bugüne kadar başarılı olmadı. Ancak Temmuz başında yapılan PPMD (Parents Project DMD) toplantısında bu konuda çok umut verici denemeler dile getirildi. Bu başarılırsa en radikal tedaviye ulaşılmış olacak..Ondan önce bugüne kadar geliştirilen tedavi yöntemlerini özetleyeceğim:


Steroidler (cortizon) uzun yıllardır kullanılıyor. Yararlı olduğu, ambulasyonu (yürüme) 3 yıla kadar uzatabildiği üzerinde görüş birliği var. 14 yaşında yürüyen Duchenneli çocuk çok nadir değil artık. Çoğunlukla prednizo n(deltacortril) kullanılıyor. Bazı uzmanlar yan etki daha az gerekçesi ile deflazakort kullanıyor (benim tercihim de o).. Deflazakort uzun zaman Amerika'da onay almadı. Çok yakında EMFLAZA adı ile onay verildi. Ama çok pahalı. Eric Hofmann, Duchenne için en önde gelen araştırmaları yapan İstanbul'da misafir ettiğimiz bilim adamı Roma'da idi..Yan etkileri olmayan steroid için çalışıyor ve yakında onay almak üzere olduğunu öğreniyoruz. Kalp tutulması çok önemli (.Cardiomyopathy) 10 yaşından sonra başlıyor ama 6-7 den başlayarak EKG ile kontrol lazım. Daha sonra en az yılda bir bu kontroller yapılmalı ve tedavi edilmeli. Fizik tedavi de hiç ihmal edilmemeli, kontraktürler önlenmeli. Bu çocuklar ayak ucunda yürümeye meyleder. Fizyoterapist tedavi ekibine katılmalı. Öteki kas hastalıkları gibi burada da mültidisipliner yaklaşımın zorunlu olduğunu önemle kaydediyorum.


Gen tedavi denemeleri başarısız olunca gen onarımı diyebileceğimiz çalışmalar yapıldı. (exon skipping ekson atlama) bunlardan biri. Genlere xonlardan yapılı. Duchenne geni 79 ekson içeriyor. Bu 79 ekson distrofin üretimini sağlıyor (readingframe). Bu  exonlardan bir ya da bir kaçı yok olursa, (buna delesyon diyoruz). Bu okuma aksıyor vedistrofin yapımını engelliyor. Ekson boyunca süregelen okuma duraklıyor. İşte bu engeli ortadan kaldırmak için ekson atlama (exonskipping) denilen yöntem geliştirildi. Bu sadece genetik defektin delesyon şeklinde oluştuğu vakalarda geçerli. Şimdilik 51 sayılı eksonla bağlantılı (Bunlar tüm vakaların %13 ü). Vakaların %60-65'i delesyon gösteriyor. Geri kalanlarda duplikasyon ya da nokta mutasyon var. 


Demek ki duchennede 3 çeşit genetik defekt söz konusu:  1)Delesyon, 2)Duplikasyon ve 3)Nokta mutasyon.

Nokta mutasyonun nonsenseadı alan şeklinde bir ilaç geliştirildi. Ataluren (translarna) Eski adı, PTC 124 idi.. Bu yeni ilaçdan yararlanan (6 metre yürüme testi kullanılıyor). Duchenne vakası %13.. Ünlü kas uzmanlarından F.Muntoni bir meta analizde 291 vakada yararlı olduğunu bildiriyor. Bu ilaç için EMA onay verdi. Fakat FDA henüz bu onayı vermemişti. Oysa serebro vasküler hastalık için onay verilmişti. Ekson atlama da şimdilik %13 ducehenne vakasında yararlı olacak. Ekson atlama için Exondys 51 Eteplirsen kullanılacak (antisenseoligonucleotid). Ancak FDA buna surragateendpoint‘e dayanılarak onay verdi. Tercüme edersek yani distrofin üretimi şartına bağlıyor FDA. Bir redlabel söz konusu. Bu da ilacın yararı var, ancak etkinliği henüz ispatlanmamıştır demek oluyor. Delesyon vakadan vakaya değişen farklı exonların yok oluşu ile ortaya çıkıyor. Exondys 51 (ETAPLİNERSEN) bunlar için söz konusu değil. Her ekson için değişik droglar gerekecek, 
Ataluren ve exon atlama deneme tedavilerini Hacettepe Çocuk Nöroloğu Prof.Dr. Haluk Topaloğlu dünyadaki bazı merkezlerle birlikte yürüttü.


Bir tedavi olanağı üzerindeki çalışma da yıllardan beri çalışılıyor. Utrofindistrofin etkisine sahip. Onun ayrı bir geni var. Utrofini arttırma denemeleri ezutromid ile 2 inci faz devam ediyor.

Roma toplantısında hasta çocuk takibinde MRI in önemi önceliği tartışıldı. MRI kasların durumunu özellikle fibrosis oluşumunu gösteriyor. Bu hastalıkta gen tedavisi yanı sıra hücrenin değişik yapıları üzerinde çalışmalar dile getirildi. Hücrenin enerji deposu olan solunum ile ilgili mitokondriler üzerinde yapılan çalışmalar var. Fibrosis önleyici droglar var. HT-100..Santrehanın geliştirdiği Raxone=Catena özellikle solunum yetersizliği için 3 üncü fazda deneniyor.


Chicago toplantısındaki en önemli yenilik tabii gen tedavilerine çocuklarda başlanacağına dair müjde. Bu kuşkusuz en radikal tedavi. Uzun yıllardır adeno- assosiated (virusa yüklenmiş minigen) çalışmalarını yapıldığının yukarıda yazdım. Bu girişimler başarılı olmamıştı. Buradaki engelin aşıldığı anlaşılıyor. Dolaşım yolu ile verilecek minigen hücrelere ulaşıp distrofin üretimini sağlayacak mı? ne derecede bunu heyecanla bekleyeceğiz. Başarılı olursa bu bir hastalık için değil, bütün genetik hastalıklar için umut olacak.


Son aylarda SMA (spinal müsküler atrofi) gündemde. Bu hastalık içinde AVXS 101 gen tedavisi EMA dan onay aldı. Bu çalışma süregeliyor. Duchenne için çalışanlar SMA denemelerinden yararlandıklarını bildiriyorlar.

 
Radicut, edaverone ise Japonya ALS/MND derneği tarafından bu hastalık için öne sürüldü. Avrupa'da pek önemsenmedi. Fakat beklenmedik şekilde FDA  onay verdi. İyi bir değerlendirme yapmak gerekiyor.

 

Not: Chicago toplantısı hakkında Baran Köseoğlu'ndan çok yararlandım. Ona teşekkürlerimi sunuyorum.

 

Prof.Dr. Coşkun Özdemir

 

 

 

 




Karakter Boyutu

100altininsan

ANKET

Engelliler, engelliliğe dayalı ayrımcılığa maruz kalıyor mu?
 

AJANDA

Gecen ay Aralik 2017 Gelecek ay
P S C P C C P
week 48 1 2 3
week 49 4 5 6 7 8 9 10
week 50 11 12 13 14 15 16 17
week 51 18 19 20 21 22 23 24
week 52 25 26 27 28 29 30 31
kasder-canliyayin