E-Posta Gönder info@kasder.org.tr
iletişime geç +90 212 663 86 86
DESTEK OL

Kas Hastalıklarında Muayene

Kas hastalığına eşlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin tam olarak yapılması gerekir. Örneğin, miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. Aşağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir.

Kas Gücü Muayenesi

Herhangi bir cihaz kullanmadan kas gücünün test edilmesi sırasında (“manual muscle testing”) tüm dünyada yaygın olarak kullanılan değerlendirme sistemi, (Medical Research Council (MRC)) skalası kullanılmaktadır. Hareketin yerçekimi bağlamında değerlendirilmesi önem taşır. Her bir kas bu prensip dikkate alınarak test edilmelidir. Doğru yapılmış kas gücü test sonuçları, zaafın dağılımını doğru verecek ve tanıya yardımcı olacaktır. Dikkat edilmesi gereken bir nokta, test edilmesi birçok zaman unutulan gluteus maksimus kasının, kas hastalığı olduğu düşünülen bir bireyde, diğer kasların gücü tam olsa bile, muayene edilmesinin unutulmaması ve boyun fleksiyon zaafının mutlaka hasta sırtüstü yatırılarak test edilmesidir. Yukarda anılan MRC sistemine göre kas gücü aşağıdaki gibi değerlendirilir:

5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan tam karşı kuvvete, tam bir dirençle karşılık veriyor.

4/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan tam karşı kuvvete, direnç gösterebildiği halde, yeniliyor.

3/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan karşı kuvvete, hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor.

2/5 kas gücü: Test edilen kas, ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor.

1/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor, yalnızca kasılma gösteriyor.

=0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir şekilde hareket veya kasılma gösteremiyor.

Ayrıca kalça kasları ve aksiyal kasların zaafını göstermek için hastaya yere çömelmesi, ardından da ayağa kalkması söylenir. Hastanın, hiçbir yere tutunmadan kalkabilmesi gerekir. Bunun dışındaki her durum, değişik derecelerde Gowers belirtisinin varlığını gösterir ( Örneğin Duchenne tipi kas distrofisi olan bir çocuk, ayağa kalkabilmek için önce vücudunu öne alır, başını dikleştirir ve ardından önce bacaklarına, sonra uyluk proksimaline, sonra da karnına elleri ile dayanarak, yani adeta kendi vücuduna tırmanarak dik duruma gelebilir. Yattığı yerden kalkmak isteyen bir hasta, abdominal kasları zayıf ise önce yan döner, ardından dirseğine dayanarak oturur duruma gelebilir. Ayak distal dorsifleksör kaslarında, muayene ile saptanamayacak kadar hafif zaaf olsa da hasta, topukları üzerinde yeterince kalkamaz.


Bitkinlik Ortaya Çıkaran Manevralar

Bitkinlik, bir kasta tekrarlanan hareket sonucu ortaya çıkan aşırı yorgunluk hali olduğuna göre, hastada kas gücü tam olsa bile aşağıdaki manevralarla bitkinlik ortaya çıkarılabilir. Bu manevralar daha çok myasthenia gravis’te kullanılır:

Gözkapaklarını yormak için hasta, başı doktorun eli ile sabitleştirilerek zorlu olarak yukarı, hatta yukarı-dışa baktırılır. Bitkinlik söz konusu ise, çoğu zaman 1 dakikaya kalmadan göz kapaklarından biri veya her ikisinin düşmeye başladığı gözlenir. Bazen buna hastada çift görme de eklenebilir. Ayrıca bir nefeste hastanın kaça kadar saydığı değerlendirilebilir. Kollardaki bitkinlik kolları öne uzatıp böylece bekleterek, bacaklardaki bitkinlik ise hastaya çömelip kalkma hareketinin tekrarlatılması ile ortaya çıkarılabilir.


Miyotoni Aranması

Gevşeme güçlüğünü gösterebilmek için hastanın o sırada kullanmadığı bir kası kastırılır ve sonra gevşetmesi istenir; bu sırada gevşemenin ne kadar güç olduğu gözlenir (aksiyon miyotonisi). Ardından aynı hareket birkaç kez tekrarlatılır ve giderek hareketin rahatladığı görülür. En çok kullanılan yöntem hastanın ellerini veya gözkapaklarını sıktırmak ve bir süre böyle sıkılı tuttuktan sonra aniden açtırmaktır. Bu sırada açılma hareketinin güçlüğü ve hareketin tekrarlanması ile hareketin daha rahat yapılabildiğinin gözlenmesi gerekir. Bir başka yöntem de, tenar kaslar, önkol kasları en sık olmak üzere herhangi bir kasın üzerine refleks çekici ile bir kez vurup beklemektir. Miyotoni var ise kasılmış olan kas bir süre bu kasılı pozisyonda, hatta bazen çökük olarak (kayık belirtisi) kalır (perküsyon miyotonisi).


İskemik Önkol Egzersiz Testi

Metabolik hastalıkların tanınmasına bazen yardımcı olabilen bu testte hastanın koluna tansiyon aletinin manşonu geçirilir ve sistolik kan basıncı ölçülür. Manşon bu basınçta 1 dakika süreyle sıkılı tutulur ve bu süre içinde hastanın, bir lastik balonu veya kendi elini sürekli olarak sıkıp bırakması sağlanır. Testin sonunda egzersiz durdurulur ve manşon açılır, hemen ardından el veya kolda güçsüzlük, önkolda sertlik (kontraktür) gelişip gelişmediğine bakılır. Bu bulguların gelişmesi bir metabolik bozukluğu gösterir. Ancak çok hassas olmadığından, testin negatif olması metabolik hastalık olmadığı anlamına gelmez. Elbette teste başlamadan önce hastaya ne yapılacağının anlatılması, testin başarısı açısından önemlidir.


Duruş Ve Yürüyüş Muayenesi

Hasta ayakta dururken dikkati çeken bir özellik (hiperlordoz, skolyoz, vs.), başını veya vücudunu öne eğebilme kapasitesi (rigid spine’da eğilemez) mutlaka kaydedilmelidir. Kas hastalığı olan bireylerin birçoğu yürürken kalçalarını iki yana sallarlar; bu arada vücudun ağırlık merkezini uygun duruma getirmek için lordozlarını artırırlar. Bu yürüyüş biçimi, “ördekvari” olarak nitelenir. Zaafın özelliğine göre başka yürüme bozuklukları da gözlenebilir. Örneğin distal miyopatilerde hasta, aynen bir polinöropatide olduğu gibi, stepaj yaparak yürür.


Kas Kitlesindeki Değişiklikler

Soyunarak kol ve bacakları açığa çıkmış olan hastada atrofinin dağılımı, psödohipertrofinin bulunup bulunmaması tanı olasılıklarını azaltabilir, tanıya daha çok yaklaştırabilir. Bu nedenle nöromüsküler muayene mutlaka hasta soyunduktan sonra yapılmalıdır. Örneğin, biseps, triseps gibi humerus çevresi kaslarla birlikte skapula çevresi kasların ve yüz kaslarının atrofisi, hasta kollarını öne uzattığında veya yana açtığında skapulanın omuzdan yukarı çıkması (fikse olamaması, “humping”) fasyoskapulohumeral distrofiyi, temporal kaslarla sternokleidomastoid kasların atrofisi miyotonik distrofiyi, proksimal kas kitleleri ve ayak kasları oldukça iyi iken alt bacaktaki atrofi ise distal miyopatileri akla getirir. Alt bacak kaslarının atrofisi arka grupta ise Miyoshi isimli kas distrofisi öncelikle düşünülmelidir.

Baldır kaslarının psödohipertrofisi genellikle dikkati çeker; hasta parmak ucuna kaldırıldığında iyice belirginleşir. Psödohipertrofinin görüldüğü durumlarda, örneğin metabolik bir miyopati (Pompe hastalığı dışında) düşünülmemelidir; bu bulgu herhangi bir kas distrofisi için tipiktir.


Diğer

Yukarda yazılanlara eşlik eden başka bulgular da değişik kas hastalıklarının öncelikli olarak düşünülmesini sağlayabilir. Örneğin, yüzde veya vücuttaki dismorfik bir özellik, çene yapısındaki bozukluk, yüksek damak gibi göstergeler daha çok konjenital miyopatileri düşündürür. Gözkapaklarındaki ödem ve hafif eritem (“heliotropi”), yüzdeki kırmızı döküntü, boyunda “V” şeklinde eritem (“V” belirtisi), el-dirsek-diz eklem ekstansor yüzlerindeki eritem, ellerde kabalaşma ve tırnak yatağı değişiklikleri dermatomiyozit düşündürmelidir. Kaslar içinde sert kalsifiye nodüller ise daha çok çocukluk çağı dermatomiyozitinde görülür. Bu örnekler artırılabilir.