50’Lİ YILLARDAN BUGÜNE NÖROLOJİ / PROF.DR.COŞKUN ÖZDEMİR

50’Lİ YILLARDAN BUGÜNE NÖROLOJİ (İSTANBUL ÇAPA TIP FAKÜLTESİNDEN BAKIŞ)

Kasder Kurucu Başkanımız Prof. Dr. Coşkun Özdemir’in kaleminden 67 yıllık nöroloji anıları: 

Bizim kuşaktan, bu tıp branşını seçmiş onlar akıl ve sinir hastalıkları uzmanıdırlar. Uzmanlık diplomalarımızda böyle yazar. O yıllarda Nöroloji ve psikiyatri beraberdir. Anadolu’nun ihtiyacı o yıllarda bunu gerektiriyordu.

Asistanlığa 1954′ de başladım. Uzmanlıktan sonra ben, 1960’da doçentlik ünvanı  için  nörolojiyi tercih ettim..66 yıldan beri nöroloji okuyor, öğrenmeye devam ediyorum. Çok sevdiğimiz geçen yıl kaybettiğimiz bilge kişi Prof. Dr. Edip Aktin her buluşmamızda “Coşkun bilinenlerin çok azını (nöroloji dahil) biliyoruz”  der dururdu. Gerçekten öğrendikçe bunu farkedersiniz bilinenler öylesine hızla artıyor. Son 70 yıl içinde öyle büyük gelişmeler oldu ki artık bir uzman ben nöroloji biliyorum diyemez. Doğaldır ki tüm tıp dalları için de böyle. Bilim dalları bu yüzden doğdu.

Gerçekten 60 yılı aşan gelişmelere bakınca 50′ lili yıllarda ne kadar az şey biliniyormuş ya da bu süre içinde ne büyük gelişmeler oldu diyoruz. Yalnız  az bilmek de değil, o günlerde bugün çok yanlış bulduğumuz bazı bilgiler de geçerli idi.. Haseki hastanesinde hocamız Şükrü Hazım bey çok iyi bir nörologdu. Hasta vizitlerinde çok şey öğreten, hiç abartma yapmayan, Avrupaya kıyasla ülkemizdeki yetersizlikleri iyi vurgulayan, bilimsel yaklaşım örnekleri veren, Prof.Dr. Eric Frank’ın hazırladığı seride  nöroloji kitabı sahibi, zarif bir bilim insanı. Tıp öğrenciliğimizde, Nazi Almanya’sından kopup gelen gerçek bilim insanlarının bizim için ne büyük talih olduğunu sonraki yıllarda daha iyi anladık. Bunu  yinelerim. Eric Frank Winterstein, Schawartz, Hugo Braun Kurt Koswick bize ilham veren büyük bilim insanları idiler.

Klinikte  en çok beyin damar hastalığı vakalarını görüyorduk. Sebep  ateroskleroz  idi. Daha çok damar tıkanması sonucu felç (inme) hastaları geliyordu. Beyin kanaması daha azdı. Bir de serebrosklerozdan bahsederdik. O da beyinde demansa yol açan  yaygın damar sertliği demek oluyordu. Oysa ilerleyen yıllarda patoloji ile temas kurunca vasküler demansların  nadir olduğunu demansın çoğunlukla Alzheimer tanısı ile birlikte olduğunu öğrendik. Biz presenil demanslar  okumuştuk. Onlar yok oldu. Damar tıkanmaları için bolca vazodilatatörler (damar genişleticiler, niacin, ronicol) ve spazm giderici papaverin kullanıyorduk. Ayrıca boyundan novocain şırınga ederek ganglion stellatum blokajı yapardık. Claude Bernard Horner (pupilla daralması ve ptoz) gözlersek  isabetimizle övünürdük. Amaç sempatik sistemi baskılayıp parasempatik etki altında kanlanmayı kolaylaştırmaktı. Pek de rasyonel bir çare olmadığını çok geçmeden bu varsayımın  geçerli olmadığını öğrendik. Vazodilatatörler hastadan çok sağlam damarları genişletiyordu. Gelip geçici kısa süren serebral belirtileri spazm sanıyorduk. Papa verin yararsızdı. Okuyarak yavaş yavaş extracranial, kranium dışı  arter sendromlarını öğrendik. Vakaların çoğunda tıkanan damar kafatası içinde değil boyunda uzanan  carotis ya da vertebral  arterde willis poligonunda idi. Spazm dediklerimiz aslında iskemik ataklardı. Böylece anjiografi ihtiyacı ortaya çıkıyordu. Boyunda Carotisten kontrast verilerek damarlarda darlık ya da tıkanma tespit etmek mümkün  olabilecekti. O zaman antikoagülanlar  gündeme geldi. İskemik ataklar ardından tıkanmanın ve kalıcı felcin gelebileceği tehdidine karşı antikogulanlar (pıhtılaşma önleyici) kullanılmaya başladık. Bu gün unuttuğumuz nöro-sifilis 50’lerde gündemde idi.  Wasserman rutin laboratuar araştırmamızdı. Tabes dorsalis vakaları gördük. Meningomyelit hatırlamıyorum Polinöropatiler sadece herediter ve diyabete bağlı olanları tanıyorduk. Etiyoloji tayini çok enderdi.

Bugün gen tedavilerinin başladığı Duchenne Müsküler Distrofi hastalığa adını veren Fransız nörolog tarafından 1860 da tarif edilmişti. CHARCOT Als’ yi 1850′ de tarif etti. Biz Charcot hastalığı olarak öğrenmiştik. ALS  sonraki yıllarda Motor Nöron hastalığı olarak anıldı. Amerika’da ALS ya da Lou Gheric adını tercih ettiler. Onlar için bir beyzbol oyuncusu bu kadar önemli idi. Uluslararası toplantılarda fırsat buldukça mikrofona gelip ”Stephan Hawking bu hastalık için çok daha yerinde bir isim değil mi” diyordum..

Nöroradyoloji 70’lerde büyükler önem kazanıyordu. Beyin patolojileri için pnömoasefalografi yapıyorduk. Beyindeki ventrikül boşluklarını hava ile doldurarak bir itilme sapma var mı gözlüyorduk. Hasta için zahmetli bir işlemdi. Lomber ponksiyonla likör (bel suyu) alıp hava veriyorduk. Hasta birkaç gün başağrısı çekebiliyordu. Omur ilik patolojileri de öyle. Orada omurilik kanalına bu defa enseden girerek kontrast madde lipiodol veriyorduk. Bir bası var mı araştırmak içindi bu.. O lipiodol yıllarca kanalda kalıyor, rahatsızlık yaratabiliyordu (araknoidit). Bereket pantopak yetişti. Onunla bu incelemeler daha kolaylaştı. Subaraknoid kanamaları oldukça sıktı. Felç yok, ense sertliği varsa, bel suyunda  kan varsa bu teşhisi koyuyorduk. Anevrizma ancak anjiyografi ile gösterilebilirdi. Ama bizde henüz gerektiği gibi yapılamıyordu. Arkadaşımız Ahmet Çalışkan bir anevrizma kanaması geçirdiğinde (1975) onu izin ve randevu alıp Zürih’e GAZİ YAŞARGİL’e götürdük. Bende birlikte gittim. Dünyanın en usta bıçağı onun elinde idi. Bu büyük usta bana, beynin içinde anevrizmaya doğru nasıl ulaşıldığını izlemek fırsatını vermişti.. Başarılı bir ameliyatla arkadaşımız kurtuldu. Ben Kantonspital’de özlemini çektiğim güzel bir kas laboratuarını görüp notlar aldım. Multiple Skleroz vakaları ender değildi. Etraflı uzun süren bir nörolojik muayene yapıyorduk. Oftalmoskopla göz dibine bakıyor, papilla edemi var mı araştırıyorduk. Kafa içi basınç artışını bu muayene gösteriyordu. Beyin tümörleri ender değildi. Bazen zahmetli pnömo yerine göz dibi, kafa içi basınç artışı ile tanı koyup sinir cerrahlarına teslim edebiliyorduk. Nümuneden Hami Dilek bey ve Hüsamettin Gökay yardımcılarımız oldular. Epilepsi ve çeşitleri hiç nadir değildi. Çeşitli antiepileptikler kullanıyorduk. Epdantoin, mysoline, tegretol gibi… Bunların sayısı giderek arttı. EEG tetkiki yapabiliyorduk. Duchenne ve ALS’den başka kas hastaları da vardı tabii. Bir hasta benim kariyerim için dönüm noktası oldu. Şefimiz göz kapakları düşen başını boynunu doğrultamayan bir hastaya Myasteni tanısı koydu. Okuyunca çok ilgi duydum. Şükrü Hazım hocamız MG sempozyumu içeren zengin içerikli bir dergi getirdi. Ömür boyu süren bir merakım oldu bu hastalık (Harvard yıllarımda başlıca çalışma ve araştırmalarım bu hastalık üzerinde olmuştur). Hastada Timoma vardı. Hastalığın Timusla ilgisi biliniyordu. Ameliyata yolladık. Bir kaç gün sonra kaybedildi bu hasta..Hemen ardından 15 yaşında bir genç kız geldi ona teşhisi koyabildim. Myasthenia Gravis.. Timoma yok. Ama UK den Keynes timusun çıkarılmasının iyi sonuçlarını bildiriyor. Çapa’ya cerrah Prof.Dr. Şevket Tuncel ve Bülent Tarcan’a (Şükrü Hazım beyin damadı idi bu ünlü bestecimiz) gönderdik. İyi durumda döndü aylarca bizimle kaldı. Bundan cesaretlenerek 2 miyasteni daha timektomi için yolladık. İkisini de kaybettik. İyice okumaya başladım. Yoğun bakım olmadan yapılacak timektomi, hastayı ölüme yollamakla eş anlamlı  olduğunu üzülerek öğrendim.

YOĞUN BAKIM
Bugünlerde Corona nedeni ile çok sözü edilen yoğun bakımı pek bilmiyorduk. Hemen hiçbir hastanede yoktu. 1967’de Haydarpaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesi kuruldu. Başında ün yapmış bir cerrah var, Siyami Ersek..Telefon edip sıkıntımızı anlattım. Çok uygarca bir tavırla ”Tabii kardeşim bu bizim işimiz bize gönderin” dedi. Ona gönderdiğimiz hastalar yaşamı sürdürdüler. YOĞUN BAKIM ne demek öğrenmiş olduk. Yıllar sonra önce Numune Hastanesinde yoğun bakımı kuran Cemal Öner’le Çapa Tıp Fakültesinde buluştuk. O reanimasyon adı altında yoğun bakımı kurdu. Ekseri günde birden fazla oraya koşardım. Haseki’de başka kas hastaları da görüyorduk.

GENETİK KAS HASTALIKLARI
Bir ders kitabında (text book) sadece 7 kas hastalığının adı vardı. Bilinenler çok azdı. Genetik bilgilerimiz çok yetersizdi. Bugün baş köşeye oturan İmmunoloji immünolojik hastalıklar henüz gündemde değildi. Myasteni hastalığının oto immun bir hastalık olduğunu 60 sonları 70 başlarında öğrendik ve immunosupresif ilaçlar kullanmaya başladık. Duchenne erkek çocuklarda görülen anneden erkek çocuğa geçen hastalıktı. Bir de çeşitli isimler alan konjenital hipotonik gevşek çocuklar vardı ama onlar neydi? Bugün gen tedavilerine başlanan ikinci hastalık SMA’yı da ayırt edemiyorduk. Miyojen nörojen ayrımı yapamıyorduk. Bunu ayrımı yapabilen EMG aleti yoktu. Türkiye’de İlk EMG yapan 60’larda sanırım İzmir Tıptan Cumhur Ertekin’dir. Ben Londra National Hospital’deki gördüğüm eğitimden sonra 1965’de EMG yapmaya başlayabildim. Alexaner  Von Humbold Vakfından geçen yıl kaybettiğimiz Feyzi Aksoy aracılığı ile DİSA EMG aleti alabildik. Congenital miyopatileri de tanımıyorduk. SMA tanısı koyamıyorduk. Tip III SMA’ yı miyopatiye benzetiyorduk. Tip III SMA, KUGELBERG ,WELANDER  hastalığını  60′ larda öğrendik. Bu iki büyük  nöroloğu İsveç’te tanıdım.. Kas biyopsisi kas hastalıkları için vazgeçilmez bir ihtiyaçtı  yapamıyorduk. Duchenne‘in selim formu Becker’i teşhisi de koyamıyorduk. Hele Bağışıklık Sistemi henüz söz konusu değildi. Patoloji en zayıf tarafımızdı. Nekropsi kolay kolay yapamazdık. Aileden izin almak kolay değildi. 1963′ de Danimarka’da 10 aylık bir kursta kronik hastalıkların çoğunlukta olduğu nörolojide rehabilitasyonun ne kadar büyük bir gereksinme olduğunu öğrendim.. Bu ülkede yapılmakta olanları gıpta ile izledim. Rehabilitasyon başlıca ilgi alanlarımdan biri oldu.

LONDRA QUEEN SQUARE
1964′ de Londra’da dünyanın önde gelen nöroloji merkezlerinden birinde (Quinn Square) 6 ay kaldım ve EMG öğrendim. Orada nöroloji literatürünü zenginleştiren büyük bilim insanlarını tanıdım. Mc Donald Crithley, Mc Cormick, Mc Ardle, Roger Gilliat, Russel Brain, Lord Walton, John Marshall  gibi.. İlk dikkatimi çeken bize kıyasla çok az ilaç kullanıyor olmaları idi.. 1969’da Amerika’ya Harvard’ın en ünlü hastanelerinden birinde (MGH) dolu dolu 2 yıl geçirme şansım oldu. Bizim beynin bellek, dikkat, konsantrasyon gibi melekelerini güçlendirir diye avuç avuç kullandığımız bir ilaçtan (encephabol) bahsettiğimde sadece gülmüşlerdi. Patolojinin zayıf tarafımız olduğuna değinmiştim. Amerika’da bir  hastane en az % 80 nekropsi (brain cuttıng) yapmıyorsa o hastanenin uzmanlık eğitimi yapamayacağını öğrendim.

BOSTON HARVARD
Massachusets General Hospital’de yine büyük nörologları tanıdım. Klinik şefi büyük nörolog  Raymond Adams  ”iki yıl kalırsan istersen patoloji yap” dedi. ”Ben kasta kalacağım” dedim. Salı günleri Pearson Richardson yönetiminde Brain Cutting toplantıları oluyordu. Miller Fischer gibi bir büyük nöroloğun lacun sayısı tahminlerini dinliyorduk. Nöroloji ziyafeti gibiydi. Patolojinin önemini iyice kavrıyordum. Andrew Engel ve Denny Brown’ı da orada tanıdım. 1971 sonlarında Türkiye’ye döndüm. MHG ile ilişkim 2000′ li yıllara kadar sürdü. Amerika’da elbette çok şeyi kıskandım. Bunlardan biri de postgraduate kurslardı. 1986′ da biz de bu kurslara başladık. İlk destekçilerimiz Ankara’dan Tülay Kansu ve Ceyla İrkeç oldular. Bu kurslar başarı ile devam ediyor.

NÖRORADYOLOJİ
1970′ li yıllarda Nöroradyoloji de bir devrim oldu. Bilgisayarlı tomografi onun ardından MRI kullanıma girdi. İlk uygulamalar Amerika’da başladı. Çapaya dönersek, Hacettepe’nin alet edindiğini öğrendik. Biz Çapa’da Prof.Dr.Akti’nin girişimi ile harekete geçtik. Gencay Gürsoy Norveç’e gitti. Birkaç yıl içinde bir nöroradyoloji ekibi oluştu (Reha Tolun, Sara Bahar, Rezzan Tuncay, Halil Atilla İdrisoğlu). BT aleti edindik. Oldukça geç kalan radyoloji kliniği  yıllar sonra bu bizim işimiz diyerek bizdeki gelişmeye engel olmaya çalıştı. Sonuçta anlaştık ama başlangıç bize aitti. MR radyolojiye geldi. Artık beyin patolojilerini kolaylıkla tanıyabiliyorduk. Oldukça rahatsızlık veren lomber ponksiyon yapmaz göz dibine bakmaz olduk. Ben bir kas patoloji laboratuarı kurulması için çabaladım. Boston’da MGH Raymond Adams, Zurih Kantonspital Dr. Jerusalem ve New Castlede Walter  Bradley destek verenlerdi. Boston’da ve New Castlede yetişen bir çalışkan kızımız Dora Kohen  politikaya kurban gitti. Yurdu terketti. Rektör Haluk Alpin yardımı ile kurduğumuz  laboratuarı kullanamadık. Yıllar sonra Los Angeles’ta King Engel ve Valeri Eskenaz ile anlaştım (1989) Piraye Oflazer orada iki yıl kaldı. Böylece bir  laboratuvara ve bir uzmana sahip olduk. Fransa’da Gerare Said ile çalışıp  periferik sinir alanında uzmanlaşan Yeşim Parman o alanı doldurdu. Amerika’da Daniel Drahcman ile iyi bir eğitimden geçen Feza Deymeer buna bir de Amerika’da EMG tecrübesi ekleyerek bize katıldı ve bir nöromüsküler bilim dalı kurmamız gerçekleşti. Bir kaç yıl önce kaybettiğimiz Ahmet Çalışkan (Ayşen Gökyiğit ona katıldı) epilepsi, Hıfzı Özcan çocuk nörolojisi dallarının kurucuları oldular. Aynur Baslo, Jale  Yazıcı ve Emre Öge ile EMG ve nörofizyolojinin başına geçti. Gencay Gürsoy nöroradyoloji kurucusu oldu. Çalışkan öğrencilerimizden Mefküre Eraksoy çocuk nörolojisi yanı sıra Multiple skleroz ve immünolojik hastalıklar konusunda uzmanlaştı. Bizim kuşaktan sonra Ana bilim dalımızda deneyim kazanan gençler çok iyi bir davranış nörolojisi dalı inşa ettiler. Hakan Gürvit, Haşmet Hanağası, Öget Tanör’ün ve bizimle yazık ki kısa bir süre kalan Murat Emre’nin bu bilim dalı için. büyük desteği oldu.

Bitirmeden önce çok ilginç bir olgudan söz etmek istiyorum:
Haseki Hastanesi’nde baş asistan ünvanı ile görev yaparken hastanede yatıp kalkıyordum ve gönüllü nöbetçi doktorluk yapıyordum. Geceleri ekseri psikonevroz vakaları gelirdi. Şikayetlerinden hemen anlarsınız onları. Onlardan bazıları bir conversiyon gösterisi ile mesela bacakları tutulmuş olarak bağırıp çağırarak gelirlerdi. Buradaki tablonun  organik bir nedene bağlı olmadığını deneyimli  bir nörolog anlayabilir. Bu bir histeri gösterisidir. Mazhar Osman Uzman’ın laşuuri temaruz dediği şey.. Psikonevroz bütün dünyada sıktır ama bizim ülkemizde conversiyon çok yaygındır. Bizim kültürümüzde psikonevroz belirtileri böyle oluyor. Avrupa Amerika nörologlarının bunu iyi tanımadığına sıklıkla tanık oldum. O toplumlarda psikonevroz anksiyete, depresiyon ve benzeri belirtilerle ortaya çıkıyor. Londrada EMG öğrenirken laboratuarda bu tür hast alar arıyor bulamıyorlardı. Histeriyi Charcot Paris’te tarif etmiştir. Freudla da teması görüşmesi olmuştur. Charcot travmatik yaşantılara vurgu yaparak bu tür  sokaklarda anormal hareketler yapan vakalar tarif etmiştir. Bunlar Histeri vakalarıdır. Bu hastalara gece vakti faradi akımı ile uyarı yapıyordum. O zaman o tutmayan ayak harekete geçiyordu ama hastanın anksiyetisi de geri geliyordu. Çünkü hasta fonksiyonal bir parapleji ile hastalığa sığınarak psikolojik  çatışmanın çözümünü arıyor. Faradi akımı ile onun elinden bu olanağı almış oluyoruz. Böyle vakalar çoktu. Şükrü Hazım bey hocamız onlardan yatırdıkları da oluyordu. Penthotal ile Narkoanaliz yaparak Freudiyen bir analiz yapmaya çalışıyorduk. Bir de depression vakaları için elektroşok tedavisi yapıyorduk. Bunca yılda bu kadar çabuk bu kadar etkili tedavi gözlemim olmadı diyebilirim. Freud 50′ li yıllarda çok popülerdi. Onu okuyor, izliyorduk.

GAZİ YAŞARGİL
Gazi Yaşargil’le 1974’de Amerika’dan dönerken Zürih’de tanıştım. O hastanede nörologlara Amerika’da yaptığım çalışmalarla ilgili bir sunum yaptım. Ertesi  yıl arkadaşım Ahmet Çalışkan’la yine Zürih’te idim. Dönerken bu büyük adam bana “Coşkun bey hasta öğretmen ya da sanatçı olunca parayı düşünmeyin gönderin” dedi. Ankara Atatürk Lisesinden sınıf arkadaşı, Can Yücel hapiste idi. ”Aileye söyleyin buraya gelip benimle kalabilirler” diye eklemişti. Bu haberi Onat Kutlar’la aileye yollamıştım. Gitmediler ama Yaşargil iki çocuğunun eğitimini üstlendi. Bir de o yıllarda Melih Cevdet ve dünyanın en güzel badem ezmelerini yapan geçen yıl kaybettiğimiz Sevim İşgüder’i ona yollamıştık. Büyük bir sinir cerrahı büyük bir hümanist eşsiz bir bilim adamıdır Gazi Yaşargil…

Başladığım uzun hikaye..
Bugün gen tedavileri başladı umut veriyor.. Bir taraftan insan öldürmeye yarayan silah imalatı.. Öte yandan insan sağlığını için  büyük bilimsel çalışmalar.. Böyle bir dünyada yaşıyoruz.. Corona virüs de herşeyin önüne geçti…

”Yaşamak ne güzel şey” diyor Nazım Hikmet..
Bir sevda şarkısı gibi duyup bir çocuk gibi şaşarak yaşamak.. Sonra ekliyor; bugün bu tarif edilemeyecek kadar güzel bu anlatılamayacak kadar sevinçli şey, böyle zor bu kadar dar böyle kanlı bu denli kepaze…

Not; Ben 1968 ilk aylarında Tıp Fakültesi Nörolojide göreve başladım.. Bizim kuşak iyi bir klinik kurmak başlıca dileğimizdi. Öğrencilerimizle ilişkilerimiz daima medenice süregeldi. Bizi yakın ilgimizden dolayı hep överdi öğrenciler.. Ama darbeler rahat vermedi. Gençler çatışmalar ortasında kaldı. Bizler emekli olup çekildik. Son yıllarda yine sıkıntılar var yoksunluklar kayıplar var. Binamızın yıkılacağını öğrendim yenisi yapıldı, açılışta bulundum. Giderayak sevgili bilim yuvamız için en iyi dileklerim var. 

Coşkun Özdemir

Prof. Dr. Coşkun Özdemir