PSİKOLOJİK ETKİLER

Her türlü bedensel hastalık kişinin vücut bütünlüğüne, yaşam evresine ve yaşam kalitesine doğrudan travmatik bir etki yapar. Kişi böyle bir hastalık tanısı ile karşılaştığında tanının doğruluğu, hastalığının geleceği ve tedavi olasılıkları hakkında ciddi kaygılar duyar. Başka doktorlara başvurmak, tekrar tekrar tahlil ve görüntüleme yaptırmayı istemek gibi patolojik olmayan ‘inkar’ şeklinde bir savunma mekanizması içine girebilir.

Daha sonra bir ‘öfke evresi’ beklenebilir. Bu dönemde kişi ‘bu niye benim başıma geldi?’ sorusuna yanıt arar, iş ve aile yaşantısında sorunlar olabilir. Tıbbi tedaviye uyumsuzluk olabilir, alkol, sigara veya madde kullanımı artabilir. Ardından da ’depresif evreye’ girilir. Bu depresif dönem, bir hastalık değil yine uyuma yönelik bir başa çıkma çabasıdır ve ilaçlı tedavi gerektirmez. Doktorun hastasını dinlemeye vakit ayırması, sorularını özenle yanıtlaması ve hasta ile yapılan görüşmede hastanın ifade ettiği duygularına saygı göstermesi çok önemlidir. Hekimlerin en önemli özürü hastaya ayırabilecekleri zamanın azlığıdır, ancak yine de hekimin duruşu, tutumu, beden dili ve dinlerken jest ve mimikleri bile hasta için çeşitli olumlu ya da olumsuz anlamlar ifade edebilir.

Hastalar tanıdan sonraki dönemlerde yukarıda sözü edilen evreler arasında gidip gelebilir. Ardından da ‘kabulleniş evresi’ başlar. Kabulleniş bazen kendini tamamen doktorlara bırakıp hiç inisiyatif almamak şeklinde “kaderci” bir yön alırken, bazen de daha “gerçekçi” ve olumlu olabilir. Nörolojik hastalıkla yaşamaya uyumda zorlanan, hayatında hastalıkla birlikte çok değişim olan, yeti yitimi yaşayan, yeterli aile ve sosyal desteği olmayan kişilerde ise psikiyatrik hastalıklar söz konusu olabilir.

Nörolojik hastalıklarda; hem beden fonksiyonları hem de zihin fonksiyonları etkilenebildiğinden kişi, ailesi ve yakın çevresi için daha dramatik sonuçlar ortaya çıkar.

Yeti yitimi ve kısıtlılık oluşturacak hastalıklar, maalesef kişinin günlük hareketlerini, fonksiyonel durumunu, iş yaşantısını, gelirini, cinsel hayatını, sosyal ilişkilerini, “kendilik” algısını ve yaşam kalitesini doğrudan etkiler. 

Her türlü psikiyatrik belirti nörolojik hastalıklara eşlik edebilir. En sıklıkla görülenler şunlardır:

• Duygudurum değişiklikleri: (Depresif, iritabl veya eleve, manik gibi)
• İştah değişikliği: Artma veya azalma
• Uyku bozuklukları
• Enerji kaybı-bitkinlik ya da aşırı enerji
• Anksiyete-huzursuzluk ve sıkıntı
• Eksitasyon, ajitasyon
• Kendine ya da çevresine zarar verme
• Katatoni, tikler, psikojen distoni ve diskineziler
• Obsesyon ve kompülsiyonlar
• Cinsel ilgide artma veya azalma
• Psikotik bulgular
• Hezeyanlar
• Halüsinasyonlar
• Depersonalizasyon ve derealizasyon

Hiçbir psikiyatrik belirti belirli bir nörolojik hastalığa özgü değildir. Yine, psikiyatrik hastalıklar da belli nörolojik hastalıklara işaret etmezler. Ama yine de bazı hastalıklar sıklık açısından farklılık gösterebilirler. Örneğin depresif bozukluklar her türlü nörolojik hastalığa ikincil olarak görülebilirler ancak, inme, demans ve epilepside daha sıkçadırlar. Kognitif tutulum hastalarda dikkat, bellek, dil, vizyospasyal işlevler ve frontal yürütücü işlevlerde bozulmalara yol açar. Psikiyatrik belirtiler, kognitif belirtiler ve altta yatan hastalığın nörolojik belirtileri bir araya gelince hekimler için oldukça zorlayıcı olur. Ayırıcı tanı için ayrıntılı nörolojik, fizik muayene ve psikiyatrik değerlendirmeyle beraber nöropsikolojik testlerin uygulanması da tedaviyi şekillendirirken klinisyene yardımcı olur.

Nörolojik sorunu olan hastaları ele alırken dikkat edilmesi gereken bir konu da psikiyatrik belirtilerin süre ve şiddetidir. Her tür belirti herkeste olabilir; hastalığı belirleyen ise bu belirtilerin ne kadar zamandır olduğu, ne şiddette olduğu ve kişinin yaşamındaki işlevselliğini ne derecede etkilediğidir. Bir nörolojik hastalığın psikiyatrik belirtiler vermesi için ya da psikiyatrik hastalığın eşlik etmesi için bazı önemli faktörler vardır.

-Nörolojik hastalığın lezyonunun yeri

Lezyonların yerleri psikiyatrik belirtilere bir renk verebilir. Frontal lobu daha çok tutan bir hastalıkla bazal gangliayı tutan bir hastalık farklı psikiyatrik belirti dominansı gösterebilir.

-Nörolojik hastalığın özellikleri

MS hastaları yorgunluk halsizlik ve duygudurum belirtilerini daha fazla yaşarken, miyasteni hastaları anksiyete bozukluklarını daha fazla yaşarlar. Psikotik özellikler kas hastalıklarında neredeyse hiç görülmezken, epilepsi, demans ve yer kaplayan lezyonlarda sık olabilirler.

-Lezyonun yaygınlığı

Beyni yaygın şekilde tutan vaskülit, ensefalit gibi hastalıklar hemen daima konfüzyonel durum ile seyrederken daha lokalize tutulumlarda bu özellik yoktur.

-İkincil beyin metabolizma değişikliği

Bazı hastalıklar erken aşamalarında belirgin bir lokalizasyon gösterse de ileri evrelerinde beynin işlevlerinde daha yaygın bozulmaya yol açarak çok ağır psikiyatrik belirtilere neden olabilirler. 

-İlaçların etkileri

Kortikosteroidler, antikolinerjik ilaçlar, interferon, dopaminerjik ilaçlar gibi nörolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların doğrudan kendilerinin de psikiyatrik hastalık tetikleme özellikleri vardır.

-Nöronal atrofi varlığı

Beynin nörodejenaratif hastalıkları türlerine göre yaygın ya da başta fokal sonra yaygın nöronal kayba neden olurlar. Bu da beyindeki nörotransmitter yolaklarını hasarlar, nöronal döngülerde kopmaya neden olur. Sonuçta da bu hastalıklara sıklıkla eşlik eden psikiyatrik ve davranışsal belirtiler ortaya çıkar. 

– Psiko-sosyal faktörler

Kişilerin farklı karakter özellikleri hastalıklara verdikleri tepkileri de etkiler. Premorbid huylar, stres ile başa çıkma kapasitesi, hastalık hakkındaki eski bilgi ve olumsuz deneyimler psikiyatrik belirtilerin varlığını veya şiddetini belirleyebilir. Ağır seyreden bir kas hastası tanıyan bir kişi kendisine bu tanı konduğunda olumsuz duyguları ve düşünceleri daha şiddetle yaşayabilir. Hastalığın iyileşme sürecinde de yine psikososyal özellikler önem kazanır. Daha hayata bağlı ve dirençli bir kişi tanı sonrası rehabilitasyonda daha istekli olurken, hayata olumsuz bakan ve depresif özellikleri yüksek kişiler fizik tedavi açısından daha çabuk pes edebilir.

Sosyal destek sistemleri, kişinin aile içindeki yeri ve ailesi ile ilişkileri de psikiyatrik belirtilere katkıda bulunabilir. Evin babasının hastalanması ile 85 yaşındaki babaannenin hastalanması arasında aile dinamikleri açısından farklar vardır. Yine ailesinden destek gören, sevgi ve saygı gören bir birey ile yalnız yaşayan ve her sorununu kendi çözmek durumunda olan bireylerin de psikolojileri farklı olacaktır.

– Psikiyatrik hastalıklar açısından genetik yatkınlık

Daha önce psikiyatrik hastalığı olan bireylerde veya ailesinde psikiyatrik hastalığı olduğu bilinen kişilerde nörolojik hastalığa ek olarak psikiyatrik bir bozukluk çıkma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, gençliğinden beri majör depresyon atakları geçiren bir bireyin tanı sonrası depresyon geçirme olasılığı yükselir. Bir başka bakış da sık depresif ataklar geçiren kişilerde stresle başa çıkma kapasitesinin az olduğunu bu nedenle de hastalığın ortaya çıkardığı zorlanma ve çatışmaları çözemeyeceği için yeni bir atak geçireceği görüşüdür.

Aslında beyin davranış ilişkisi oldukça karmaşıktır. Hiçbir psikiyatrik hastalığın belirli bir lokalizasyonu yoktur, ancak belirli nöroanatomik bölgeleri içine alan döngülerden söz edilebilir. Tam ters yönden bakılınca da belli bir beyin bölgesinin hasarı çok belirli bir psikiyatrik hastalığa yol açmaz. Yani beyinde bir mani merkezi ya da şizofreni merkezi yoktur. En bilinen hali ile; beynin belirli bölgelerini içine alan hastalıklarında nispeten benzer psikiyatrik, davranışsal “belirtileri” görmek mümkündür.

Frontal lob tutulumunun söz konusu olduğu hastalıklar değişik patolojik süreçler içerir; travmalar, serebrovasküler olaylar, infeksiyonlar, diğer fronto-temporal bunamalar ve normal basınçlı hidrosefali bu bölgeyi etkiler. Bir frontal disinhibisyon sendromu görebiliriz. Klinik özellikler bazen mani ile karışabilir, daha sıklıkla medyal prefrontal veya orbitofrontal hasarlarda görülür:

Girişkenlik ve artmış atılgan davranış biçimi

• Uygunsuz şakacılık, öfori
• Duygusal kararsızlık, iritabilite
• Yetersiz yargılama ve kavrama
• Dikkat dağınıklığı, odaklanma zorluğu
• Duyarsızlık, aldırmazlık, kayıtsızlık
• Konfabulasyon, lögore
• Yargı ve geleceği öngörmede bozulma

Bazen tam tersi biçimde aşırı inhibe, neredeyse apatik, dış dünya ile iletişimi azalmış olgular görülebilir. Frontal abulik sendrom olarak da adlandırabiliriz. Daha sıklıkla dorsolateral prefrontal hasarlarda görülür:

• Psikomotor yavaşlama
• Merak ve üretkenlikte, yaratıcılıkta azalma
• Motor tekrarlar, davranışı sürdürmede beceriksizlik
• Uyaran bağımlılığı (yemek görünce yemek, kalem görünce yazmak gibi)
• Yetersiz soyutlama ve kategorize etme
• Yetersiz spontane jest ve hareketler
• Seyrek ve az miktarda konuşma
• Yargı ve geleceği öngörmede bozulma

Temporal lobları etkileyen, farklı patolojik süreçlerin psikopatolojik tablolara neden olabilmesine rağmen en ilginci ve belki de en tartışmalı olanı temporal loblardan kaynaklanan epilepsi ile ilişkili davranış değişiklikleridir. Özellikle temporal loblarında kronik beyin hasarları olan hastaların, organik beyin sendromunun direkt bir göstergesi olan “kişilik değişiklileri” gösterebileceklerini söylenmektedir. 

Bazal ganglianın psikiyatrik semptomların oluşmasında önemli bir rolü olduğu ve bazal ganglion hastalıklarının çoğu zaman psikopatolojik semptomlarla kendisini gösterdiği uzun zamandır kabul edilmektedir. Nöroanatomik araştırma teknikleri bu ilişkinin bazı nörobiyolojik temellerini ortaya çıkarmıştır. Özellikle multipl paralel devreleri kapsayan kortikal yapılar ve bazal ganglion dorsal striatumun (neokorteks ile aralarındaki bağlantıları) ventral striatumdan (büyük ölçüde limbik, orbitofrontal ve singulat ile bağlantıları) ayırt edilmesine imkan vermiştir. Dahası, limbik sistemle bazal ganglia arasında hatırı sayılır ölçüde “cross- talk”ın olduğu kabul edilmiştir. Bu da duyusal ve motor hastalıklar arasındaki ilişkinin anlaşılmasına izin vermiştir. Amigdala, ventral striatum ve nukleus akumbens motivasyonel ve duygusal bilgilerin trafiğini sağlar ve emosyonların ortaya çıkmasında önemli rolleri vardır. Huntington hastalığı nörolojik hastalıkların sıklıkla psikiyatrik rahatsızlıkla kendisini göstermesine örnek teşkil etmektedir. Huntington hastalarının neredeyse % 50’si motor hastalıkları başlamadan psikopatoloji ile kendilerini göstermektedirler. Belirtiler, psikopatik davranışlar ve alkolizm gibi davranışsal bozukluklardan daha net manik-depresif psikoz, paranoid durum ve şizofreni benzeri durumlara kadar çeşitlilik göstermektedir. 

Bu beyin alanları ve davranış bozukluklarının ilişkileri , belirtilerin özellikleri ve psikiyatrik hastalıkların prognozları, tedavi yanıtları dikkatle incelenmeye değerdir . Bir çok nörolojik durumun fenomenolojik olarak psikiyatrik durumlara benzeyen davranış bozukluklarıyla (epilepsinin şizofreni benzeri psikozları gibi) görülmesi onları psikiyatrik hastalıkların nörobiyolojik temellerini anlamak için önemli modeller yapmakta, psikiyatri ile nöroloji arasındaki bağı vurgulamaktadır.

Tedavi Yaklaşımları

Nörolojik hastalıklarda görülen ek psikiyatrik hastalıkların tedavisi için özel olarak geliştirilmiş psikotroplar maalesef yoktur. Yukarıda da belirtildiği gibi, her nekadar bu hastalıkların semptom profilleri primer psikiyatrik hastalıklardan farklılıklar gösterse de halen endikasyonları primer psikiyatrik hastalık olan ilaçlarla tedavi etme zorunluluğu vardır. Mevcut psikotropların çok azının nörolojik hastalıklarda kullanımı ile ilgili çalışma vardır. Bu nedenle klinisyenlerin ilaç başladıkları hastaları dıkkatli ve yakın takipleri önemlidir. Nörolojik bir hastalıkla eş zamanlı psikiyatrik hastalığın tedavisi düzenlenirken aşağıdaki noktalara dikkat etmek gerekir.

1. Doğru endikasyon ve hedef seçilmesi

Tedavi etmek istediğimiz hedef belirtilerin neler olduğunu iyi tanımlamak, tedavi amacını iyi belirlemek gerekir. Yeti yitimi olan, uyku hijyen bozukluğu olan veya adaptasyon sürecinde olan hastalarda hemen ilaç düşünmemek uygundur. Ayrıca ilaçla zarar vermemek de tedavi etmek kadar önemsememiz gereken bir durumdur.

Her üzüntü, her sıkıntı, her moral bozukluğu ya da kaygı ilaç tedavisi gerektirmez. Hastanın savunma mekanizmalarını, kişilik özelliklerini, bazı aile içi dinamikleri mutlaka dikkatle irdelemek gerekir. Örneğin bir Alzheimer’li hastanın yakını arada görsel halüsinasyonlardan bahsediyor olabilir, ancak bu durum bir bakım zorluğuna yol açmıyorsa nöroleptik endikasyonu olmayabilir. İnmeli bir hastanın ilk birkaç hafta içindeki ağlama ve üzüntüleri adaptasyon süreci ile bağlantılı olabilir ve hemen antidepresan gerektirmeyebilir.

2. Nörolojik hastalığın özellikleri

Hastalarda ilaç seçerken alttaki nörolojik hastalığı ve seyrini de göz önünde tutmak uygun olacaktır. Her iki durum arasındaki etkileşim hakkında hastayı bilgilendirmek, başlangıç psikiyatrik belirtiler hakkında eğitmek, psikiyatrik morbiditenin önlenmesi için yardımcı olur. Örneğin her MS atağı ile depresyon geçiren hastanın depresyonun öncü belirtilerini tanıması yararlıdır. Her epilepsi atağından sonra psikotikleşen bir hastanın atak sonrası nasıl bir yol izlenmesi konusunda ailesinin ve kendisinin eğitilmesi önemlidir. Yine hastalığa göre psikotrop seçmek önemlidir. Epilepsili hastaya epilepsi eşiğini düşüren, miyastenili veya demanslı hastaya antikolinerjik etkinliği olan bir ilaç ve Parkinson hastalığında tipik bir nöroleptik seçmemek gerekir.

Yoğun psikiyatrik problemler ve yatalak sürekli bakım, gözetim gerektiren hastalar hasta yakınlarını yorabilir, depresyon ya da bakıcı tükenme sendromunu tetikleyebilir. Tedavi bazen hem hastayı hem de hasta yakınını ilgilendirebilir. Doğru bilgilendirme ve durumu kabullenmeye yardım gerekebilir. Hiçbir psikiyatrik belirtisi olmadığı halde, sürekli uyuyan ya da yatan hasta gibi beklentileri olan bazı hasta yakınları da doktorları daha fazla ilaç yazmaya yönlendirebilir.

3. İyi dahili takip

Nörolojik hastalık seyrinde ortaya açıkan ani, zengin psikiyatrik belirtiler bize akut konfüzyonel durumu, deliryumu düşündürmelidir. Organ yetmezliği olan, çoğul ilaç kullanan hastalarda araya eklenen infeksiyonlar, elektrolit denge değişiklikleri, şeker seviyesi oynamaları, psikiyatrik belirtilere fazla odaklanıldığında gözden kaçabilir. Eklenen dahili hastalıklar da psikiyatrik hastalıkları tetikleyebilir. Örneğin inmeli hastada depresyon tedavi edilirken araya girmiş bir hipotiroidi atlanabilir.

4. Sosyal şartlar

Yalnız yaşayan, ilaç ve yeterli beslenme temininde zorlanan hastalar olabilir. Hasta yakınları hastalığın şiddetini her zaman doğru değerlendiremeyebilir. Gözetim ve denetim gereken hastaların bu imkana kavuşmasını sağlamaya yardımcı olmak, aileden, sosyal hizmet kurumlarından yardım almaya çalışmak gerekir. İlaç ve rapor temini, yeti yitimi olan, fiziksel hareketleri yavaşlamış, kognitif yetmezliği olan ve yaşlı hastalar için sorun olmakta ve tedavi devamlılığını engellemektedir. İlaçların mümkün olduğunca gün içinde tek doz kullanılanlarını ve en azından birer aylık formlarını yazmak uygun olabilir.

5. Çoğul ilaç kullanımı ve yan etki profili

Pek çok hasta çoğul ilaç kullanır. İlaçların metabolizmaları, karaciğerden atılımları, proteine bağlanma kapasiteleri dikkate alınmazsa bu grup hastada ciddi yan etkiler ve kalıcı hasar bırakan sonuçlar ortaya çıkabilir. Hastalara her vizitte kullandığı tüm ilaçları sormayı unutmamak gerekir. Bazı ilaçlar gençlerde hayat kurtarıcı olabilirken yaşlılarda ciddi kullanım zorlukları ve intoksikasyon riski taşımaktadır. Lityum veya Na-valproat buna örnek gösterilebilir. Psikiyatrik ilaçların bazı hafif sanılan yan etkileri ilaç etkileşimi ile potansiyelize olabilir. Gerek nöroleptiklerin gerekse antidepresanların nörolojik hastalık zemininde yan etki potansiyelleri artar. Dikkatle seçmek ve iyi takip önemlidir.

6. Uzun süreli kullanım

Maalesef tüm psikotropların nörolojik hastalıklarda uzun süre kullanımı hakkında veri çok sınırlıdır. En fazla 14-16 haftalık takip ve izleme çalışmaları vardır. Bu da bizi bu ilaçları uzun süreli kulllanırken tamamen kanıta dayalı tıp dışında uygulama yapmaya itmektedir. Bu ilaçların nörolojik hastalıkların seyrine uzun dönemde etkisi ile ilgili de fazla çalışma yoktur. Ayrıca antidepresanların etkinliğinin aslında ikincil durumda ne olduğu, yan etki profilleri ile ilgili çalışma da azdır. 

Nörolojik hastalık zemininde ilaçların etkinliğinin azalabileceği de ön görülebilir. Aşağıda olası nedenler sıralanmıştır.

•.Reseptör ve post-reseptör değişiklikler, hedef olan reseptörlerin etkinliklerinin azalması (örneğin dopamin reseptör sayısı yaşla azalır.)

• Farmakokinetik değişiklikler

• Vücutta artmış/ azalmış yağ oranı

• Tüm gastrointestinal sistemde emilim ve işlev değişiklikleri

• Azalmış böbrek/karaciğer fonksiyonları veya otoindüksiyon

• Çoğul ilaç kullanımı etkileşimleri

Psikotrop ilaçları kullanmak bu ilaçlarla ilgili olarak hastalarımızı yakın takip etme sorumluluğu da getirmektedir. Bir antidepresanı kullanırken öncelikle ilacın tolere edilip edilemediğini, ilk iki hafta içinde ilacın etkin olup olmadığını, ilk dört-altı hafta içinde ve en önemlisi tedavi hedefimiz olan remisyonun on-oniki hafta içinde gelişip gelişmediğini izlemek durumundayız. Herhangi bir antidepresanın en düşük dozu çoğu kere yanıtı sağlayabilir ancak remisyonu sağlamayabilir. Uygun takip edilmeyen hastalarda kronikleşme ve yaşam kalitesinde ciddi düşüşler gelişir. Tekrarlayan veya tedaviye dirençli depresif bozukluklarda, bipolar bozukluk, intihar fikri, psikotikleşme, ilaç uyumsuzluğu, polifarmasi hallerinde mutlaka psikiyatrik konsütasyon gerekir. Bir nöroleptik kullanırken de etkinlik ve yan etki takibi sık kontrollerle yapılmalı, en kısa zamanda ilaç kesimi hedef olmalıdır. Kontrolsüz kullanımlar tardif sendromlar gibi kalıcı olumsuz sonuçlara yol açabilir. Uzun süre nöroleptik kullanımı gereken durumlarda yine mutlaka psikiyatrik konsültasyon yapılmalıdır.

İnsan beyni ile ilgili çalışıyorsak ve hastalarımıza doğru tanı ve tedavi olanakları sunmak istiyorsak bu ancak nöroloji ve psikiyatri işbirliği ile olabilecektir.

Işın Baral Kulaksızoğlu, 11.09.2009
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı