Kimlik Bilgileri

Ad*

Doğum Yeri*

T.C Kimlik No*

Baba Adı*

Anne Adı*

Soyad*

Doğum Tarihi*

Statüsü*

Baba Mesleği*

Anne Mesleği*

İletişim Bilgileri

Tel-Ev*

Cep Numarası*

İl*

Adres*

Tel-İş*

E-Posta*

İlçe*

Teşhis*

Doktoru*

Genetik Tanı*

EMG*

Akraba Evliliği Var mı ?*

Eğitim Durumu/Anne*

Hastanın Eğitim Durumu*

Teşhis Tarihi*

Hastanesi*

Biopsi Yapıldı mı ?*

Varsa Kullandığı Cihaz*

Ailede Kas Hastası Var mı ?*

Eğitim Durumu/Baba*

Sosyal Güvence Var mı ?*

Açıklama

Yeniliklerden ve Haberlerden beni bilgilendir

Not : Üyelik bedeli yılda 50 TL. (Elli Türk Lirası) 'dir.

Onaylıyorsanız aşağıdaki banka hesap numaramıza üyelik aidatınızı yatırabilirsiniz.

Türkiye Kas Hastalıkları Derneği, İş Bankası Yeşilköy Şubesi

Şube Kodu : 1128 Hesap No: 0282266

İBAN: TR800006400000111280282266

Bu alan boş bırakılmalıdır